Sebastian Lindblom, Leg. Sjukgymnast på Karolinska Universitetssjukhuset, fick stipendium för att åka till London och besöka National hospital for Neurology and neurosurgery (NHNN). Här kommer hans reseberättelse.
__________________________________________________
Inledning
Mitt namn är Sebastian Lindblom och jag arbetar som Leg. Sjukgymnast på Sjukgymnastikkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Jag arbetar inom vår sjukhusanslutna öppenvård med inriktning mot neurologi. Jag möter dagligen personer med MS och är verksam inom sjukhusets MS-team.
Jag vill inleda med att tacka de som tackas bör för att denna resa blev av, genom stipendiet från MSfonden fick jag under slutet av april 2013 möjligheten att besöka National hospital for Neurology and neurosurgery (NHNN), Queen square, London och se hur deras arbete med personer med MS ser ut och fungerar.
NHNN är Storbritanniens största sjukhus med inriktning mot neurologi och neurokirurgi. Sjukhuset diagnostiserar, behandlar och bedriver vård vid alla förhållanden som påverkar hjärnan, ryggmärgen, perifera nervsystemet och muskulatur. Sjukhuset har 200 inneliggande sängplatser och med 32 öppenvårdsbaserade mottagningsrum tar man emot ca 200 öppenvårdspatienter i veckan som täcker in alla typer av neurologi, neurokirurgi, neuropsykologi och neurorehabilitering. NHNN har många specialistenheter bland annat för Demens, Epilepsi, Multipel skleros (MS), Stroke, rörelsestörningar, neuromuskulära sjukdomar, neuro-onkologi m.m. Man är mycket stolt över sin så kallade banbrytande patientcentrerade neurorehabilitering vilken även har tilldragit sig internationellt erkännande.
Dagbok
Nedan följer nu en beskrivning av min vistelse i London och vad jag gjorde på dagarna följts av en sammanfattning och summering.
Måndag
Första dagen inleddes att träffa teamet för den inneliggande neurorehabiliteringsenheten där man har 18 inneliggande platser med varierande neurologiska diagnoser. Måndagar börjar alltid med ”Goalsetting” där alla sjukgymnaster, arbetsterapeuter och läkare som tillhör teamet samlas för att diskutera målsättningar för varje inneliggande patient och samt diskutera var i rehabiliteringsprocessen patienten ligger i nuläget. Målen ska vara mycket konkreta. Man diskuterar igenom målen (både delmål och slutliga mål) diskuterar kring varje fall samt hur utvecklingen ser ut. Man korrigerar för eventuellt lågt eller högt satta mål. Man diskuterar även behovet av eventuell förändring gällande rehabiliteringsperiodens längd. Varje patient har en ”keyworker” som är dess närmaste kontaktperson och patientansvarig under perioden. För nyinskrivna patienter diskuteras behandlingsperiodens längd samtidigt som en rehabiliteringsplan fastställs. Efter att en patient blivit utskriven diskuteras vad som gått bra under rehabiliteringsperioden samt vad som gått mindre bra, vad som kan göras bättre till nästa gång samt hur man ska hantera eventuella problem som uppstått till nästa gång det inträffar.
Vidare efter detta blev det en snabb rundvandring på den inneliggande rehabiliteringsavdelningen. Med snabba puckar upp till inneliggande utredningsavdelning där vi skulle inleda med en första undersökning av en patient med MS och kraftiga besvär av spasticitet och under utredning för att få Intratekal baklofenpump. Patienten har inledningsvis bedömts av sjukhuset Spasticitetsteam som bedömt patienten som trolig lämplig kandidat. Proceduren ser ut som sådan att patienten initialt bedöms av sjukgymnast, sjuksköterska som gör den fysiska undersökningen. Mod. Ashworth scale används i huvudsak som utvärderingsinstrument tillsammans med mätning av ledrörlighet. Ett noggrant framtaget och standardiserat protokoll där både sjukgymnastens och sjuksköterskan får bedöma tonus i bål, nacke och extremiteter. Därefter gör även en läkare sin bedömning. Även video- fotodokumentation görs i utvärderande syfte. Därefter tas i teamet ett beslut huruvida stora besvären är och om man ska gå vidare med testningen. Dagen efter görs en ryggmärgsinjektion med baklofen. Därefter görs en ny undersökning och utvärdering hur väl medicineringen har fallit ut. Sedan tas beslut om Baklofenpunkt är aktuellt.
Under eftermiddagen fick jag följa med Spasticitetsteamet. Teamet har mottagning två dagar i veckan och tar emot patienter som remitteras från hela landet. Patienterna får träffa läkare, sjukgymnast och sjuksköterska vid sitt besök som tillsammans gör en samlad bedömning av patientens besvär samt tar ställning till hur man går vidare i behandling och vilka insatser som behöver sättas in. Antingen sjuksköterska eller sjukgymnast har innan besöket haft telefonkontakt med patienten för att kartlägga bakgrundshistoria och stora delar av anamnesen för att spara tid vid besöket. Genom att träffa patienten tillsammans kan man med en gång få en samlad bild av vilka behov patienten har och alla i teamet vet vilka insatser som kommer genomföras, vilket gör att behandlingen ofta blir mer effektiv och samlad samt att inget faller mellan stolarna.
Tisdag
Dagen började med en lumbar botoxinjektion för patienten under utredning för Intratekal baklofenpump. Ny bedömning av tonus görs av sjuksköterska och sjukgymnast. Därefter gjordes ny utvärdering fyra timmar senare för att utvärdera effekt av injektionen. Där emellan fick jag besöka en mottagning för Functional electrical stimulation (FES) något som blir allt vanligare som hjälpmedel i Storbritannien bland annat för personer med MS med besvär även nedsatt dorsalflexion i fotled. FES är ett hjälpmedel som med hjälp av elektrisk stimulering får muskulatur att kontraheras. För personer med MS används FES främst vid besvär med droppfot. Med hjälp av elektroder placerade över n.fibularis och en tryckkänslig platta under som placeras under hälen i skon, initieras vid hälisättning en elektrisk impuls med en knapp sekunds fördröjning som dorsalflekterar foten under svängfas. Ett hjälpmedel som både förbättrar gångmönster, gånghastighet, gångsträcka, balans och vilket leder till en större delaktighet. Mottagningen tar emot remisser från stora delar av Storbritannien som bedömer och förskriver FES samt ansvarar för uppföljning. Fler av dessa mottagningar är under utveckling i Storbritannien. En del forskning pågår även kring FES, bla för att se om man kan utöka användningsområdena till exempel för övre extremitet samt som ett cueinghjälpmedel för personer med Parkinsons sjukdom med igångsättningssvårigheter och festinationer.
Tidagens eftermiddag tillbringades i öppenvården som tar emot patienter på remiss från specialister inom neurologi. Pat har inom öppenvårdsmottagningen möjlighet att få träffa sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, dietist samt ortopedtekniker.
Onsdagen
Onsdagen spenderas med sjukgymnasterna på deras öppenvårdmottagning. Här tar man emot patienter med varierande neurologiska diagnoser. Man arbetar i en stor sal helt med åtta breda britsar. Här görs bedömningar i öppen miljö. Dels i utbildande syfte för att kunna ta lärdom av varandra och försöka arbeta på samma linje, men det är även en lokalfråga. Lokalerna utnyttjas redan till max här. Varför man inte kan ha allt för många enskilda och avskilda behandlingsrum. Däremot gör denna miljö att man har direktkontakt med flera kollegor att kunna askultera vid behov. Detta leder till ett öppet klimat och ett bra sätt att sprida kunskap på.
Torsdag
Torsdagsförmiddagen spenderades åter på öppenvårdsmottagningen och denna gång tillsammans med ortopedtekniker. Två dagar i veckan kommer ortopedtekniker till öppenvårdsmottagningen och kan tillsammans med sjukgymnaster och/eller arbetsterapeuter bedöma och utforma hjälpmedel utifrån patientens behov. Under eftermiddagen fick jag besöka Relapse clinic som är en mottagning för patienter med MS som är en mottagning för personer med MS som syftar till att bedöma, hantera, behandla och diskutera nytillkomna och/eller förvärrade symtom samt nya skov. Oftast har patienten först via telefonsamtal med MS-sköterska bedömts behöva komma in och få en bedömning i klinik. I detta samtal görs även en första bedömning över vilka yrkeskategorier personer i fråga kan behöva träffa vid sitt besök.
Fredag
Fredagen utspelades på Botoxmottagningen. Här träffar sjukgymnast, sjuksköterska och läkare tillsammans patienten för att bedöma huruvida patienten med ökad tonus är i behov av botoxinjektioner eller annan typ av medicinering mot sina besvär. Dessutom utförs botoxinjektioner. Även i detta sammanhang har de olika professionerna tydliga roller och alla vet vad de ska göra. Sjukgymnastens roll på botoxmottagningen blir att bedöma tonus och samt lokalisera muskulatur som påverkas negativt av den ökade tonusen samt ansvarar för utvärdering och uppföljning av behandlingens effekt samt rekommenderar lämplig spasticitetslindrande träning i kombination med läkemedelsbehandlingen. Sjuksköterskans uppgift är att se över de sociala sammanhangen patienten rör sig i och hur den förändrade tonusen påverkar delaktighet och patientens vardag. Sjuksköterskan tar fram bakgrundsinfromation inför besöket samt tar anamnes och administrerar läkemedel. Läkaren tar de avgörande besluten i samråd med övriga i teamet samt ger de lokala botoxinjektionerna i muskulaturen.
Specifikt riktade MS-mottagningar på NHSS
Tankesättet som genomsyrar hela NHSS verksamhet är att man försöker anpassa allt utifrån patienten och dess behov. NHSS MS-verksamhet bygger på flera olika mottagningar som alla syftar till att försöka täcka upp alla de behov som personer med MS har. Nedan är en följer en kortare beskrivning av de mottagningar som är särskilt riktade till personer med MS.
Demyelination Diagnostic Clinic (DDC) som träffar patienten under utredningsfasen och sätter diagnos.
Relapse clinic en mottagning för att hantera och diskutera nytillkomna eller förvärrade symtom. Här finns både alla professioner tillgängliga men en första bedömning görs av MS-sköterska via telefon vilka behov patienter verkar ha och vilka o teamet patienten behöver träffa.
Disease modifying drug assessment clinics – Här sköts läkemedelsbehandlingar och det görs bedömningar vilka läkemedel som bör användas.
Assessment, support and education clinic – Här finns möjligheter för patienter med MS att diskutera och få stöttning i de besvär som finns med att leva med MS.
Vocational rehabilitation clinic – stöttar personer med MS i frågor som berör arbetsliv och studier.
MS multidisciplinary clinic – Denna mottagning är till för de personer som behöver en samlad bedömning av hela teamet. Här får man även stöttning i att tackla alla de hälsoproblem som kan uppstå vid MS.
Complex needs clinic – Denna mottagning är till för de personer som har en komplicerad sjukdomsbild och de som har ett stort omvårdnads- samt hjälpbehov. Detta team har även ett nära samarbete med det palliativa teamet.
Telephone review and assessment clinic – Som bemannas av en sjuksköterska som har till uppgift att bemöta och bedöma symptom över telefon för att kunna leda patienten till rätt mottagning och rätt instans och boka in tid för ett fysiskt besök..
Specialist nurse telephone advice line – Denna används för bedömning av petienter problem och besvär för att kunna prioritera rätt patienter först. De som har störst behov av hjälp prioriteras först. Har försöker man härleda patienterna rätt i vårdsystemet. Vissa patienter kanske endast behöver kortare rådgivning via telefon och vissa behöver kanske endast bokas till sin husläkare och vissa kanske behöver tas in hos en fysisk bedömning på neurologen.
Sammanfattning
För att sammanfatta min resa bör jag inleda med de saker jag känner som gjort mest intryck på mig. Med debatten som går het just nu kring New public management och DRG där systemet många gånger förfördelar att professioner arbetar på eget håll för att få tillräckligt med “pinnar” ser man här på NHNN ett exempel på hur man istället för att dela upp besöken försöker göra det enklast möjligt för patienten. På majoriteten av mottagningarna träffar man patienten tillsammans i team för att kunna få en samlad bild av individens situation och på så vis kunna rikta sina behandlingar gemensamt för att i slutändan nå ett så bra resultat som möjligt. Genom att arbeta på detta sätt kommer de olika professionernas kunskap till nytta på bästa sätt. Alla gör det de är bra på. Teamarbetet leder till ett mycket patientcentrerat arbetssätt. Samarbetet är tydligt inpräntat och sker naturligt vilket gynnar alla men främst patienten. Utöver detta är mottagningarna som är riktade mot MS-patienternas behov ytterligare ett fint exempel på att sätta patienten i första rummet. Detta leder till att patienten snabbt och effektivt får den hjälp de behöver utan att behöva besöka onödiga instanser eller vårdgivare och får träffa rätt personer med rätt och specialiserad kunskap kring problematiken.
Nu vet jag självfallet att vi här i Sverige är duktiga på teamarbete och att försöka sätta patienten först. Så missförstå mig rätt, jag menar absolut inte att dessa saker inte görs redan ute i vårt land och att vi även på min arbetsplats gör det. Men atmosfären och klimatet på NHSS genomsyras av ett öppet klimat och ett teamsamarbete som sker väldigt naturligt. Alla roller blir väldigt tydliga och genom detta stärks alla former av samarbete.
Ytterligare en sak som tog stor plats vid mitt besök var Functional electrical stimulation. Ett hjälpmedel som växer sig allt större i Storbritannien. Vad mig beträffar har det inte riktigt fått något större fäste i Sverige.
En sak man har kommit långt i utvecklingen med är telefonassisterad hjälp- och bedömningsservice. Telefonlinjer där MS-sköterskor ger rådgivning och gör bedömningar via telefon för att snabbt kunna prioritera rätt hjälpbehov. Alltså en variant av vår vårdguiden fast enbart för MS. Via telefon och mail kan även hälso- och sjukvårdspersonal ta kontakt och få specialiserad hjälp och rådgivning kring MS.
Beträffande behandlingssätt, arbetssätt och förhållningssätt till patienterna med MS skiljer det sig inte så avsevärt från hur vi arbetar i Sverige, i alla från de verksamheter jag varit i kontakt med och känner till. Utvärderingsinstrument och tankesättet kring behandling överensstämmer till stor del och likaså tankesätt kring rehabilitering och träning.
Jag är efter detta studiebesök många erfarenheter rikare. Jag upplever att det är gett mig både inspiration och verktyg att fortsätta utveckla den verksamhet jag arbetar i främst beträffande teamarbete och arbetssätt. Möjligheten att ha fått knyta kontakter i London har förhoppningsvis också gett möjlighet till fortsatt kontakt och kunskapsutbyte och vem vet kanske framtida samarbetsmöjligheter.
Som avslutning vill jag återigen tacka MSfonden som gjorde denna studieresa möjlig. Vid eventuella frågor kring min resa, hör gärna av er.
Med vänlig hälsning
Sebastian Lindblom
Leg. Sjukgymnast
